INTERVENTIONS - SOIREE DU 8 AVRIL 2016


(durée : 56mn 48s)

DEBAT

 
(durée :1h 04 mn)

 

 

 

 

*

Le samedi 7 septembre 2013, la clinique de Ville d’Avray accueillait en la personne du Dr Jérôme Dischamps et l’Association Cause Freudienne Ile-de-France un débat sur le DSM 5 récemment paru en langue anglaise. Après l’ouverture de Liliana Salazar Redon, nous avons écouté un commentaire de Tristesse Business – Le scandale du DSM5 , par le Dr Pierre Ludovic Lavoine, puis un exposé de l’auteur de ce livre, Patrick Landman, initiateur du mouvement STOP DSM qui donnèrent lieu à des échanges avec la salle.

 LE DSM5 FAUTEUR DE TROUBLES, SYMPTOME DE LA PSYCHIATRIE ET DE L’HYPERMODERNITE

Le samedi 7 septembre 2013, la clinique de Ville d’Avray accueillait en la personne du Dr Jérôme Dischamps et l’Association Cause Freudienne Ile-de-France un débat sur le DSM 5 récemment paru en langue anglaise. Après l’ouverture de Liliana Salazar Redon, nous avons écouté un commentaire de Tristesse Business – Le scandale du DSM5 , par le Dr Pierre Ludovic Lavoine, puis un exposé de l’auteur de ce livre, Patrick Landman, initiateur du mouvement STOP DSM qui donnèrent lieu à des échanges avec la salle.
L’intervention de Dr Dominique Wintrebert présenta un cas de mélancolie, après avoir mis en valeur quelques points de l’ouvrage du philosophe Steeves Demazeux : Qu’est-ce que le DSM ? ; puis le Dr François Leguil prit la parole (Cf. infra). En conclusion Charles-Henri Crochet annonça que ce débat se poursuivrait, notamment lors de la soirée organisée par l’association Franco-Argentine de psychiatrie et de santé mentale le 12 octobre 2013 à la Maison des Mines à Paris.

RESPONSABILITE DU CLINICIEN

Quelle place pour la clinique ? Quelle est la responsabilité du clinicien ? Le mouvement de contestation, STOP DSM s’amplifie. Lancé par le Dr Patrick Landman, auteur de l’ouvrage précité et participant des Présentations cliniques de Lacan, quelle stupéfaction fut la sienne lorsqu’il découvrit que les étudiants en psychiatrie étaient aujourd’hui formés exclusivement au DSM ! Comme le rappela D. Wintrebert, le DSM ne s’est appelé « manuel » qu’avec sa troisième version. Il en résulte, dit P. Landman, « un appauvrissement », car le langage du DSM est repris par l’administration dans le domaine des soins, dans les organismes privés ou publics. Comment est-ce possible ? Tout simplement, parce que le DSM est l’équivalent de la psychiatrie pour les nuls. D’autre part, le DSM5 démultiplie les maux et multiplie les diagnostics, ce qui est tout bénéfice pour l’industrie pharmaceutique dont la production s’en trouve stimulée.

Fausses épidémies donnant lieu à des campagnes surmédiatisées, surdiagnostics, médicalisation de l’existence, voilà ce qui résulte de la non scientificité du DSM… Glissement sémantique dans les différentes versions du DSM, où le trouble (disorder) devient le maître-mot. Avec l’hyperactivité, en effet, les enfants deviennent des perturbateurs. Et c’est la ritaline qui est alors appelée à la rescousse. La dépression devient elle aussi une catégorie qui gonfle, gonflée et gonflante, absorbant mélancolie et tutti quanti. Le DSM médicalise les sentiments douloureux de l’existence et nous sommes quasiment tous des malades en puissance. De plus, l’approche DSM est une approche fixiste, elle étiquette et c’est à vie. Quant aux « usagers », ils s’appuient sur le DSM pour dénoncer la pédopsychiatrie et la psychanalyse au profit des traitements psycho-éducatifs.

UNE AFFAIRE DE SOCIETE, NON DE LA SEULE PSYCHIATRIE

• La résistance au DSM est une affaire de société.
Le mouvement STOP DSM s’est voué à une nouvelle édition de la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA), pour faire bouger les lignes dans le champ de la psychiatrie. Il faut bien réaliser que le DSM donne au législateur les moyens de légiférer nos comportements et nos émotions. Tous les affects sont médicalisés. On est bien loin de la clinique de Lacan qui disait que le seul affect qui ne trompe pas, c’est l’angoisse et qui posait que les autres affects étaient trompeurs. On fait de la tristesse une pathologie, au nom d’une norme. La phobie ? On veut oublier qu’elle est une catégorie clinique et la résorber dans un panel de comportements : agoraphobie, phobie sociale pour la timidité, phobie spécifique, qui ne tient aucun compte des structures mentales dans lesquelles elle peut se développer. Très tôt Freud avait séparé phobie et obsession. Dans l’obsession, le sujet redoute un danger qui viendrait de lui-même, ce qui n’est pas le cas dans la phobie. Si l’on ne prend pas en compte la parole du patient, cette distinction se dissipe. Ainsi, l’enjeu politique est important pour tous les tenants de la causalité psychique, quelle que que soit leur appartenance.

• On assiste dans le monde anglo-saxon à une reconsidération de la psychanalyse par les foucaldiens que sont les tenants de la post-psychiatry et de la Critical psychiatry, qui pensent qu’elle fait partie de la modernité. Les associations d’usagers s’y sont développées plus que partout ailleurs ; plus de 300 en Angleterre, leur avis est décisionnel auprès du Royal College of psychiatry. Pire : la campagne lancée par les psychiatres anglais contre la stigmatisation des malades mentaux, a fait un flop navrant.

• Il y a enfin l’aspect économique. Le DSM coûte cher. La qualité d’Asperger est plus favorable que d’autres. Les neurosciences bénéficient de budgets autrefois dévolus à la santé. Où cela s’arrêtera-t-il ? Notons qu’une figure telle qu’Allen Frances, au centre de l’élaboration du DSM 4, critique vigoureusement le DSM5. On voudrait mesurer la gravité du trouble mental comme le cholestérol !

LA PSYCHIATRIE, DECALQUE DE LA CLINIQUE MEDICALE

La classification a-t-elle encore un sens, sinon pour la sphère médico-économique et l’ordre public ? Elle sert moins au diagnostic entre cliniciens avertis qu’au codage pour l’administration. En France, c’est surtout la CIM 10 qui est utilisée pour le PMSI, mais le DSM reste la bible de la HAS (Haute Autorité en Santé). Citant Malraux, François Leguil rappela qu’« il faut faire la guerre sans l’aimer ». Les classifications doivent exister pour que l’on puisse s’en passer. Pourquoi le DSM a-t-il été possible et a t-il eu tant de succès ? En psychiatrie, si on touche un élément, c’est tout l’ensemble qui vacille, ce qui est inconcevable en médecine. La psychiatrie a été une tentative d’appliquer le mode de cohérence de la médecine, a rappelé François Leguil, mais elle n’a pas réussi à en faire autant. S’il a été fécond, de Pinel à Kraepelin, d’imiter la médecine pour la classification des éléments, cette voie s’est tarie : ce fut la naissance du DSM, car s’il existait des classifications en Europe (France, Allemagne, Italie, Espagne), ce n’était pas le cas aux USA. De plus, la scientificité croissante de la médecine a poussé au « décrochage » de la psychiatrie. Le DSM, s’engouffrant dans cette perspective, a bouté dehors la psychanalyse. Dans le même temps, il y a eu pulvérisation des catégories de la psychopathologie par les découvertes de la pharmacologie. Et le DSM s’est posé comme la caution médicale et la caution scientifique de la psychiatrie. Du fait de l’exténuation du DSM, le mouvement qui le porte le pousse à l’infinitisation de ses catégories.

Il faut bien en convenir, le DSM n’est vraiment pas propre à inspirer le clinicien. D. Wintrebert en témoigne en présentant un magistral cas de mélancolie, digne des meilleures monographies. C’est chez un clinicien du XIXe siècle, Jules Falret, et non dans le DSM, qu’il a trouvé les lignes de force de ce cas a priori inclassable. En cela, il s’est fait enseigner par le patient, relèvera Pierre Sidon au cours du débat. Pour D. Wintrebert, le DSM est apparu comme une imposture. Il y a, dit-il, une réelle difficulté à penser la classification du DSM avec le concept du transfert. Or, les catégories cliniques sont à concevoir comme des catégories d’attente, qui laissent le temps au praticien de penser sa clinique. C’est l’intérêt de la catégorie de « psychose ordinaire » , pour citer celle que Jacques-Alain Miller a inventée ; elle est là simplement pour indiquer que, dans certains cas, le clinicien aura à se tourner vers le modèle de la psychose plutôt que vers celui de la névrose, puis il affinera avec les éléments du cas.

Le DSM résulte d’un abâtardissement de la clinique qui mène à chercher les indicateurs biologiques des troubles mentaux, en quoi il se situe dans la ligne de la phrénologie. D’autre part, le terme de statistique qui apparaît dans l’intitulé DSM n’est pas anodin, il renvoie à l’épidémiologie de Quételet et de Pinel et aux premières enquêtes épidémiologiques anglaises qui concernaient la peste.

Pour revenir aux catégories de troubles, la promotion en 1980 de la catégorie dysthymique, associée à la perspective continuiste du DSM, a fait fondre les distinctions dans le champ de la dépression, et D. Wintrebert propose de les rétablir dans la nouvelle classification. Lacan, quant à lui, avait noté que la psychiatrie n’inventait plus rien depuis les années 30. F. Leguil rappelle aussi ce diagnostic que Lacan a pu poser lors d’une présentation de malade :
« Il est normal », ce qui était de mauvais augure.

LE DSM, ANALYSEUR DE LA PSYCHIATRIE

Le DSM, poursuit F. Leguil, nous permet d’analyser exactement ce qu’a été la psychiatrie. Si la clinique médicale a consisté à rendre énonçable le visible, la psychiatrie s’est peu à peu vouée à rendre visible l’énonçable, jusqu’à mettre en graphiques quelque chose qui était porté par la parole. Cela montre ce qu’est la médicalisation, à savoir qu’elle devient un discours sans parole, selon l’expression de Lacan, que Jacques-Alain Miller a reprise dans sa conférence intitulée « Une fantaisie » . Or, c’est de la parole du clinicien dont il s’agit, ici, de faire l’économie. En effet, la clinique médicale opère aujourd’hui sans que le clinicien ait besoin de s’appuyer sur l’articulation de la parole. Si le DSM permet lui aussi de se passer de cette parole, c’est ici celle du patient qui se trouve réduite à néant. Lacan fut visionnaire quand, dans son Discours aux médecins, il disait que le clinicien n’aura plus qu’à appuyer sur un bouton. Proust, lorsqu’il s’est plu à écrire à propos de son Professeur Cottard : « ….et on sut que cet imbécile était un clinicien de génie » ? gardera à jamais dans son oeuvre la trace du statut du clinicien.
Du côté des médecins, si l’on a « réussi » à poser des diagnostics gagnant sur le réel en jeu dans les pathologies organiques, au point d’espérer saisir directement le réel, du côté des psychiatres, on ne put avancer dans cette perspective qu’en imitant le système différentiel médical, sans aucune chance de jamais l’égaler. D’où une infinitisation du nombre des catégories. La clinique, en effet, reste la clinique médicale, c’est-à-dire le discours du maître qui se conçoit comme mise au défi d’atteindre le réel, sans les ressources technologiques idoines. Mais en psychiatrie, cela n’a jamais été. En psychiatrie, nous sommes réduits à un au-delà de la clinique, et c’est précisément pour cela qu’il nous faut une clinique. Nous avons besoin d’une clinique qui soit plus cohérente que le DSM, pour aller au-delà de la clinique. Lacan a pu dire, ainsi, que Kraepelin avait porté la clinique à son plus haut degré d’exigence, comme discours du maître qui avait pu attraper du réel. F. Leguil continue son tracé dans l’épistémologie clinique en racontant comment il avait pu recevoir un patient qui souhaitait bénéficier d’une thérapie comportementale. L’ayant dirigé vers le Centre hospitalier Sainte-Anne, quelle ne fut pas sa surprise d’apprendre que les psychiatres de cet établissement avait renvoyé le patient au Guide de traitement, dont le mode d’emploi est censé être auto-thérapeutique. Il n’y a plus de clinique transférentielle. Le réel de la clinique est transporté dans un manuel.

MODERNITE SUBVERSIVE

Il y aussi la puissance des lobbies des usagers. Rappelons qu’aux USA, ce sont eux qui ont contraint les psychiatres et les psychanalystes à sortir l’homosexualité de la pathologie. Aujourd’hui, qui peut encore soutenir que l’homosexualité est une pathologie ? Il y a donc des mouvements de la modernité qui vont dans le sens de la clinique. Mais c’est tout l’art du diagnostic qui se trouve compliqué, à l’époque de la supposée transparence, au point de vue dit « social » où étiqueter c’est stigmatiser. Si les catégories DSM sont admises par le public, c’est du fait qu’elles sont vagues : anxiété, dépression, trouble bipolaire.
La psychiatrie n’a plus son logement à l’intérieur de la médecine, et les psychiatres ne pourront bientôt plus faire de diagnostic. Les diagnostics deviennent des constructions sociales, ce qu’elles ont certainement toujours été, mais cela n’était pas aussi apparent qu’aujourd’hui. Là où le diagnostic enclenchait un transfert, aujourd’hui, il le désamorce, ainsi pourrait-on avec François Leguil, ponctuer ces échanges, plutôt que les conclure.

RENE FIORI
Vice-président de l’Association des Psychologues Freudiens

Diagnostic and statistical manuel of mental disorders, American Psychiatry Association.
Landman P., Tristesse Business - Le scandale du DSM5, Paris, Ed Max Milo, Avril 2013.
Demazeux S., Qu’est ce que le DSM ?, Paris, Ed Ithaque, Avril 2013.
Voir la rubrique de Radio-a qui reprend le texte de l’appel Stop DSM ainsi que des articles de Lacan Quotidien :
http://www.radio-a.com/index.php?option=com_content&view=article&id=256&Itemid=259&13996e5e045b936f38f0dce4e9388e43=ec6d55dceee668fab08a8bcad6de526f
Lacan J., Le Séminaire, Livre X, L’angoisse, Paris, Seuil, 2004, § "Ce qui ne trompe pas".
La psychose ordinaire, La convention d’Antibes, Paris, Agalma Seuil, 2005.
Miller J-A, Une fantaisie, Mental N°15, New Lacanian School, Paris, février 2005.