Association des
Psychologues Freudiens

I. Quels sont les enjeux actuels de la santé mentale ?

Dans la circulaire du 14 mars 1990 définissant l’objectif de la politique des soins, le Ministre de la santé a substitué le terme « santé mentale » à celui de psychiatrie. Depuis, ce changement sémantique a malheureusement ouvert la voie à des effets pervers. [1] Dans le champ sanitaire, la tentation gestionnaire d’utilisation de critères statistiques portant sur les comportements apparents oblitère la recherche et le diagnostic de la cause. La cause subjective est à ne pas confondre avec les comportements. Elle n’est pas définissable statistiquement, mais est singulière à chaque patient. L’application de normes standardisées dans les prises en charge occulte le traitement de cette singularité. Les recommandations de l’Inserm qui regroupe exclusivement des experts de ces pratiques statistiques ou standardisées cherchent à les faire reconnaître comme « bonnes pratiques » médicales, à l’exclusion de toute autre. C’est ce que soulignent les syndicats de psychiatres (SARP, SNPP, AFPEP), les associations de praticiens, plus de 85% des personnels qualifiés. [2] Dans le champ médico-social, sous le terme « trouble » emprunté aux rééducateurs comportementaux et au domaine pénal, la dérive sécuritaire confond marginalisation scolaire, déréliction sociale, souffrance psychique avec délinquance. Le projet de contention et prévention médicamenteuse systématisée dès la crèche à l’âge de 36 mois ne s’est trouvé momentanément suspendu qu’à la suite d’une pétition des familles, les quelque 200 000 signataires ayant eu plus de poids que les personnels qualifiés qui ont vainement souligné les risques médicaux d’une précoce et durable imprégnation par des psychotropes, son inefficacité préventive, son inadaptation dans l’extrême majorité des cas.

La psychiatrie s’est constituée comme pratique orientée par l’expérience clinique. Elle repose sur quatre considérations :
1) Prise en compte de la cause psychique dans sa logique différente de la cause objective, physique. Établissement clinique, au cas par cas, et non statistique, du diagnostic.
2) Constitution de savoirs faire non standardisés dans les conduites à tenir thérapeutiques.
3) Réserve des prescriptions médicamenteuses à leurs seules indications après diagnostic. Refus de leur emploi systématisé, préconisé par l’actuelle orientation hospitalo-universitaire fortement financée par l’industrie pharmaceutique. Selon cette orientation et dans une aberration logique, médicale et financière, c’est des effets de l’usage des médicaments que devrait se déduire le diagnostic : l’université enseigne aujourd’hui que le diagnostic, par exemple de dépression sera établi lorsque le patient réagit aux anti-dépresseurs. On omet de prendre en compte que les nouvelles molécules d’anti-dépresseurs (I.R.S) ont toujours des effets, y compris très indésirables de passages à l’acte violents, effets qui les ont fait interdire pour les mineurs dans plusieurs pays européens. Selon les laboratoires pharmaceutiques et la branche santé mentale de l’OMS (dont un Président était l’ex-Président d’une des plus puissantes associations de psychiatres nord américains, très largement financée par ces laboratoires), seulement le quart de la population « traitable par anti-dépresseurs » le serait actuellement. Pour la France, le remboursement de ces seuls médicaments, dépasse le milliard d’euros annuels. Ils sont pourtant réputés par l’Agence française du médicament « non efficaces dans l’indication dépression, mais augmentant des risques de comportement suicidaire chez les adolescents » (AFSSAPS 16 juin 2003)
4) Mise en œuvre des solutions de soins dans des établissements de petites tailles et de proximité. Elles visent une souplesse de fonctionnement et le réajustement des thérapeutiques, préconisent une essentielle ouverture à leur pluralité, un travail d’accompagnement et de réinsertion scolaire ou social, un partenariat en réseau, une adaptabilité inventive et non standardisée dans les soins. Cette perspective ancrée dans l’expérience de « secteur » de l’hôpital public depuis quarante ans et ayant su se conjuguer aux initiatives associatives à coût faible est actuellement combattue par la nouvelle instance de la Haute Autorité en Santé (HAS), directement rattachée à la Présidence de la République. Ses responsables, proches du Syndicat des cliniques privées, imposent au secteur public la standardisation des protocoles de traitement basés sur le médicament et le conditionnement comportemental, soutiennent une politique dite des « portes tournantes » réduisant la durée des séjours en établissements publics, provoquant, comme l’atteste l’expérience des centres d’accueil d’urgence, une errance après sorties trop hâtées d’hôpital ou une orientation vers le privé pour les patients qui en ont les moyens.

La santé mentale telle que l’ensemble des personnes de terrain la voit évoluer ces dernières années est pensée comme un catalogue de techniques sous tendues plus par des intérêts lucratifs dans le marché de la santé que par des considérations cliniques soignantes, plus standardisées et figées qu’innovantes, plus anonymes que respectant la singularité du patient dans une spécialité où celle-ci est pourtant primordiale. Ces techniques montrent leur limite sur le plan épistémique (occultation de la cause au profit des apparences des comportements et aberration dans la logique de détermination des diagnostics), sur le plan financier (coût immédiat inflationniste et non justifié des traitements médicamenteux, coût à terme entraîné par l’incurie, de fait, des causes des pathologies et ses conséquences). À cela s’ajoute pour les petits établissements la certitude délibérément organisée de leur asphyxie budgétaire : plus petits parfois de plus d’une centaine de fois que les gros hôpitaux, ils sont cependant soumis aux mêmes exigences d’évaluation, selon les mêmes protocoles parfois pour eux sans objet, mais leur réclamant une disponibilité en temps et en coûts qu’ils ne peuvent supporter. Aujourd’hui, l’orientation vers la mise en concurrence des établissements les désigne non plus comme des partenaires dans un réseau de soins mais comme des adversaires dans la course à l’accréditation. Au-delà de ces points techniques, c’est l’éthique même de la politique de santé qui est en grave danger. La gestion mercantile épistémologiquement erronée, cliniquement inappropriée ou encore strictement sécuritaire et comportementale des populations se fait au prix de l’occultation de la prise en compte de la souffrance psychique du patient, de sa cause, de ses possibilités de traitement et au détriment des innovations dans le domaine des moyens thérapeutiques. Les effets pervers du glissement sémantique menant de la psychiatrie à la santé mentale sont ceux-là même que Michel Foucault prophétisait dès les années soixante dix : disparition de la clinique et de son éthique au profit d’une gestion hygiéniste, standardisée des populations ; résorption du champ des soins du psychique dans la sphère du politique et du mercantile. Ce que M.Foucault nomme le « bio politique » considère les personnes souffrantes psychiquement d’abord en tant que déviantes, « à risques », et voit au décours de sa gestion normalisatrice s’ouvrir un marché mondialisé de la contention biologique et comportementale.

II. Quels sont les points sur lesquels il convient de reformuler une politique inventive et éthique en santé mentale ?

Trois points sont cruciaux dans la pratique avec les patients : le diagnostic, la conduite thérapeutique à tenir, l’orientation de la politique des établissements de soins.
1) Le diagnostic. La psychiatrie française, inspirant en cela les autres pays de culture non anglo-saxonne, a su constituer et faire évoluer une prise en compte logiquement rigoureuse de la causalité psychique. Son ouverture à la psychanalyse y a contribué. Cette approche permet de considérer le patient à partir de sa singularité et de son histoire particulière, de prendre en compte les dynamiques personnelles, familiales, culturelles, et de situer ces dynamiques au regard de sa structure subjective. Cette approche prend en considération la pathologie psychique. Elle est dite « psycho dynamique ». Elle est présentée par l’Inserm comme ne devant plus relever des « bonnes pratiques ». L’Inserm souhaite lui voir substituer exclusivement l’approche somato-comportementale ayant pour a priori l’unique et systématisée hypothèse d’une étiologie génétique, anatomique, chimique de « troubles » des comportements. Les diagnostics sont alors établis à partir de grilles de relevés statistiques des comportements apparents, élaborés aux USA (les « disorders »), réunissant des éléments disparates. Cette grille est traduite en français par « Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux » (DSM). Les auteurs de cette grille aux cases limitées, préétablies et dénuées de toute référence étio-pathogénique reconnaissent explicitement qu’ils ne cherchent pas la validité d’un diagnostic mais ont pour but la mise en conformité de l’ensemble des pays à leurs références comportementales grâce à la recommandation par l’OMS de l’utilisation mondialisée d’un simple manuel. En France, hors les jeunes praticiens formés dans les centres hospitalo-universitaires et les facultés de psychologie où ne sont plus nommés que des enseignants ayant publié dans des revues anglo-saxonnes (et donc favorables au DSM), l’immense majorité des cliniciens utilise l’approche diagnostique psycho dynamique. Pour les enfants, une classification particulière est utilisée. Sa pertinence fait consensus. Elle porte le nom du Professeur Mises qui l’a mise au point. Actuellement, au titre d’une standardisation gestionnaire (et non sans lobbying de la part de l’industrie pharmaceutique dont les produits sont prescrits pour répondre à l’approche par les troubles), pression est faite pour que le seul DSM soit employé, voire que ses seules catégories ouvrent droit à tarification, prise en charge et remboursement.
2) La conduite thérapeutique retenue dépend évidemment du diagnostic. Jusqu’à présent, elle reste pensée de façon ouverte et inventive pour répondre au plus juste à la particularité « psycho dynamique » de chaque cas. L’ouverture à la pluralité des conduites thérapeutiques, à la pluridisciplinarité des personnels soignants, à la pluralité de leurs formations et types d’intervention est recherchée. D’une tout autre façon, les indications de l’Inserm et les projets de protocolisation exclusive des « bonnes pratiques en santé mentale » par la HAS imposeraient, à côté des médicaments et des électrochocs, l’exclusivité du seul traitement par conditionnement selon des protocoles préétablis (Thérapie Cognitivo-Comportementale.TCC. On notera que le préfixe « psy » a disparu). Le Docteur Cottraux donne cet exemple comme modèle de traitement : une femme violée dans son adolescence sous la contrainte d’un couteau, puis agressée durant son travail de conductrice de bus, est sujette à des crises d’angoisse. Seuls les « troubles » sont notés : incapacité à reprendre le travail, eczéma, insomnies ; les deux derniers sont traités par anti-dépresseurs, hypnotiques et neuroleptiques (sans qu’une indication précise justifie la prescription), le premier par thérapie comportementale consistant pendant trois séances d’une heure à faire le geste de se trancher la gorge avec un coupe-papier en disant « je suis intacte et j’ai survécu ». Malgré des éléments qui attirent l’attention (pensée persécutive organisée), il n’y a pas de diagnostic différentiel psychose/névrose et l’unique recours à un procédé par suggestion prenant en compte non la patiente mais le « trouble » apparent pose la question de savoir si nous sommes dans le domaine des soins médicaux ou de la rééducation.
3) La politique des établissements de soins est jusqu’à présent pensée en termes de secteur et de réseau. Le secteur correspond à la mise à disposition de la population résidant dans un secteur géographique d’un réseau de lieux de prise en charge (hospitalisation, consultation, service de suite, appartements thérapeutiques ...). C’est l’évolution psycho-dynamique du patient qui détermine le ou les établissements fréquentés, leur panachage et l’articulation entre eux étant gage de souplesse et d’efficacité (hospitalisation de nuit et lieu d’insertion scolaire spécialisée par exemple) ; la focalisation actuelle sur le « trouble » détermine la création d’établissements spécifiques pour la rééducation mono-symptomatique (rééducation comportementale de l’anorexie, de la dyslexie, de l’hyperactivité, de l’insomnie, ...). Le dispositif laisse ignorée la psycho-dynamique de la pathologie sur fond de quoi les manifestations symptomatiques ne sont que des éléments disparates et aussi partiels que la partie émergée d’un iceberg. L’arrêt rapide de la fréquentation de ce type d’établissements laisse un nombre de plus en plus élevé de patients psychotiques (en particulier chez les jeunes) dans la plus grande incurie et confronte leur environnement au plus grand désarroi. Les conséquences personnelles et sociales sont lourdes : rechutes, marginalisation, retrait du lien social, passages à l’acte. Une récente étude montre par exemple que plus de 40% des détenus de prisons seraient psychotiques, ce qui laisse comprendre que dépistage et traitement mieux pensés en amont auraient pu contribuer à minimiser les risques de violences.

Ces éléments nous font attirer votre attention sur la nécessité et l’urgence de penser une politique de santé mentale respectant l’engagement clinique et la responsabilité médicale des praticiens dans l’établissement des diagnostics, la détermination des conduites thérapeutiques et envisageant un choix des établissements de soins conformes aux nécessités effectives de la clinique des patients.

III. Trois vignettes cliniques

1) Le diagnostic. Des parents font part des menaces de mort à leur endroit d’un fils que leur description fait reconnaître rapidement comme paranoïaque. Par la violence, il se défend d’une menace illusoire mais certaine pour lui. Il sort d’un service de psychiatrie où la réduction complète de ses activités l’avait conduit. Après trois semaines d’hospitalisation et selon les grilles statistiques nord-américaines la somme des items cochés, tel le remplissage d’un questionnaire à choix multiple, établit un syndrome de « trouble dysthymique »- touchant l’humeur - ou « névrose dépressive ». Un traitement antidépresseur lui est donné selon un protocole standard. C’est un succès dit-on, il se désinhibe. La sortie est décidée. Mais il se trouve que ce patient est aussi sensible aux médicaments qui ne conviennent pas à son cas, non diagnostiqué faute d’un entretien clinique remplacé par la collecte statistique. Désinhibé, mais toujours délirant, il commettra une tentative d’homicide peu après sa sortie de l’hôpital. Premier constat qui n’étonnera pas : La sommation des manifestations comportementales ne saurait établir un diagnostic sérieux qui, lui, implique de construire le cas, chaque fois exceptionnel. À chacun sa cause, Monsieur X n’est pas Monsieur Y. « Pourtant il avait pris son café comme tout le monde, il se comportait normalement », disait une femme à propos de l’homme qui a tiré sur le conseil municipal de Nanterre. L’utilisation des grilles statistiques discriminant mal les pathologies psychotiques, elles sont ... statistiquement en baisse. Comment après cela, s’étonner que les nouveaux responsables de la formation des personnels de santé jugent trop long le temps consacré par les psychiatres, les psychologues et les généralistes à l’étude de la psychose ? Voilà une conclusion qui rappelle l’idée du père Ubu : que l’on supprime la Pologne et il n’y aura plus de polonais. Rappelons ces faits survenus aux USA : certaines assurances remboursaient les frais consécutifs aux rares cas diagnostiqués « personnalité multiple » (entité nosographique nouvellement crée, aussi incertaine que floue et donc peu usitée, d’où son remboursement). Les patients qui ne « bénéficiaient » pas de ce diagnostic ont, procès à l’appui contre les psychiatres, infléchi la pratique et assuré le succès de cette catégorie diagnostique sans fondement. De même dans la grille du DSM la classification de l’homosexualité dans ou hors les perversions fluctue selon le rapport de force entre les mouvements gays et l’administration. Voilà qui donne une idée de la « pertinence médicale » des catégories de cette grille diagnostique.
2) La conduite à tenir. Cet adolescent est menacé par le regard d’autrui dans le métro. Il prévient de son suicide, décidé pour se soustraire à sa conviction délirante. Il relève d’une hospitalisation, mais dépend d’un secteur où il n’existe pas de lit en infanto-juvénile. Après plusieurs jours, il finit par être admis dans un service non sectorisé, surchargé. Il est diagnostiqué selon les critères du DSM, médiqué à tort par anti-dépresseurs et précocement jugé sortant. Il devra bientôt être réhospitalisé. Violent avec le psychiatre, parce que se sentant persécuté lors d’un interrogatoire visant à vérifier qu’il entre bien dans un protocole de soins décidé à l’avance, il est alors considéré « psychopathe » et sorti du service qui, avec ce nouveau diagnostic, dégage ainsi sa responsabilité : à l’hôpital, on traite les malades, pas les passages à l’acte violents. Averti du diagnostic contradictoire de psychose, le responsable du service rétorquera que, de toute façon, sa structure de prise en charge de trois semaines ne peut pas soigner la psychose. Voilà qui nous conduit au constat suivant : Qui a la folie de ne pas entrer dans le protocole standardisant la conduite à tenir est déclaré ... sorti du protocole et des soins. Monsieur de la Palisse n’aurait pas eu autre perspective. La psychiatrie hospitalo-universitaire, de plus en plus souvent, décline ensemble ces trois éléments : moins de psychoses traitées (alors que tous les acteurs des secteurs médicosocial, scolaire ou de justice en soulignent la notable augmentation) ; docilité aux laboratoires pharmaceutiques sur lesquels l’absence de formation clinique des psychiatres fait de plus en plus reposer le diagnostic (« tel trouble se définit à partir de ce que notre molécule améliore ») ; recours (imposé) à l’administration qui encadre le financement des soins pour définir une conduite à tenir en termes de protocole standardisé.
3) Les établissements de traitement des « troubles » et d’une mono-symptomatologie. Cette patiente, névrosée hystérique, a connu un épisode d’anorexie soigné dans un service hospitalier spécialisé dans le traitement de l’anorexie en tant que trouble isolé. Elle avait suivi le protocole - sinon lui avait-on dit, on ne l’aurait pas gardée - avait subi les pesées, les informations sur la diététique, avait pris du poids et était sortie pour faire une tentative de suicide, tant la réduction qu’on imposait de son être à ce seul comportement alimentaire à rééduquer l’avait confrontée à un point d’horreur. « Comme malade, disait-elle, le protocole m’empêchait de maigrir et il fallait grossir dans un temps donné pour sortir au plus vite. Comme femme, après ça, le choix qui me restait était de décider de mourir ».

IV. En conclusion, cette question : y aura-t-il une solution apportée par les politiques ?

Ont-ils aujourd’hui une orientation et un poids qui leur permettraient de ne pas se fondre dans une technocratie gestionnaire et d’être autre chose que des accompagnateurs impuissants ou zélés des perspectives de bénéfice des industries de la chimie pharmaceutique ? Les patients, leurs familles, les personnels soignants attendent vivement que les candidats à l’élection présidentielle de 2007 s’engagent sur ce point et osent faire preuve de responsabilité politique.