Association des
Psychologues Freudiens

Le 29 juin 2006 était publié par le ministre de la santé un arrêté « relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en psychiatrie et à la transmission d’informations issues de ce traitement dans les conditions définies aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ».

Avez-vous lu cet arrêté ? J’ai dû m’y prendre en plusieurs fois avant de pouvoir m’en faire une idée tant la lecture en était rébarbative. J’ai été saisie par ce style truffé de sigles – RPS (Résumé Par séquence), RAA (Résumé d’Activité Ambulatoire, RPS (RPS Anonymisé), RP3A (RAA Anonymisé) - destinés à devenir des codes, il y est question de séquences, de chaînage… La répétition de ces sigles, de ces signifiants qui appartiennent aussi au vocabulaire de la génétique n’était pas sans évoquer pour moi la traçabilité …des vaches folles. Un collègue m’incita à en rendre compte lors d’une réunion du collège des psychologues de notre établissement. Je fus interrompue dans mon exposé par une jeune collègue qui voulait, elle, faire part du travail auquel elle avait participé sur l’élaboration d’une grille évaluant le degré de stress post-traumatique ! Je tentai en vain de redonner de la voix. Un an plus tard, l’ensemble des psychologues d’Ile-de-France exerçant dans des établissements publics sont confrontés à la mise en œuvre de ce Rim-Psy (Recueil d’Informations Médicalisées en Psychiatrie). Panique à bord, les appels téléphoniques se font pressants : comment fais-tu ? Dans le même temps, la marche forcée vers l’application de la T2A (Tarification A l’Activité) est en route, les démarches de qualité sont en cours, certification V1 (Valorisation 1), V2, et ainsi de suite. Sans oublier l’EPP, l’évaluation des pratiques professionnelles, sur laquelle les psychologues sont mis en demeure de se prononcer.

De quoi s’agit-il dans cet arrêté ? Des directives pour rendre compte de l’activité des services de psychiatrie. Dans quel but ? L’article 1er précise qu’il s’agit de « procéder à l’analyse médico-économique de l’activité de soins » réalisée dans les établissements ayant une activité de soins en psychiatrie. Plus loin, il est précisé – article 4 – que « les médecins inspecteurs de santé publique et les praticiens-conseils des organismes d’assurance-maladie ont accès, par l’intermédiaire du médecin chargé de l’information médicale, aux fichiers de RPS et de RAA ». Il faudra donc communiquer des informations relatives à l’identification des patients et « autres informations » détaillées qui concernent les modalités de soins dont fait partie, par exemple, le nombre de journées passées en isolement lors d’une hospitalisation. Si, en annexe, des recommandations de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés) pour les établissements sont adjointes au texte principal, il n’est pas explicitement énoncé que les patients pourront refuser que des données les concernant soient enregistrées ni même qu’une information à ce sujet doive leur être communiquée. Les choses ne sont pas clairement énoncées, le sont différemment dans le corps du texte et dans l’annexe.

Il en va tout autrement du DMP (Dossier Médical Personnel). Précisions qu’il serait d’ailleurs sans doute plus indiqué de parler d’e-DMP. Là, un site officiel existe sur internet que tout un chacun peut consulter. Là, c’est de la belle ouvrage, de « l’architecture », de l’industrie, le tout assaisonné d’ « éthique ». On peut, au jour le jour, suivre l’évolution des travaux, des expérimentations – dans seize départements – on peut lire l’interview de M. Coudreau, le président du GIP-DMP (Groupement d’Intérêt Public du DMP), des témoignages d’acteurs, professionnels, et de patients, voire de représentants d’associations de patients. Parce que, là, les patients sont associés au projet, nous sommes dans la concertation, c’est la loi qui veut ça, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie précédée de 4 jours par celle du 9 août sur la politique de santé publique. Celle-ci vous évoquera sans doute quelque chose. Un amendement, devenu entre temps article de loi. On s’est interrogé sur la place de cavalier juridique de cet article 52 sur le titre de psychothérapeute. Mais voyez-vous, tout est dans l’ordre ou plutôt ordonné dans une même perspective. Ordre ? Le mot est prononcé. Nous le retrouvons dans le projet de décret relatif au dossier médical personnel et au dossier pharmaceutique et modifiant le code de la sécurité sociale qui sera soumis à l’approbation des ordres professionnels. Pourront avoir accès au DMP les professionnels « de santé » qui seront possesseurs d’une CPS, carte professionnelle de santé. L’inscription des psychologues sur les listes ADELI (Automatisation Des Listes) n’est-elle pas une voie vers la constitution d’un ordre professionnel mais aussi vers cette carte professionnelle de santé ?

De partagé, le dossier médical est devenu personnel. Pour la ministre de la Santé pourtant, si le dossier personnel est bien conçu, aucune difficulté à ce qu’il soit partagé. Oh, nous n’en sommes pas là, la presse nous a informés : la CNIL dénonce de nombreuses failles, l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) elle-même tonne, dénonce les défauts. Un débat parlementaire a également eu lieu, une mission est en route, un séminaire prévu au printemps. On ne pouvait que se demander quel malin génie avait inventé, par exemple, la marche à suivre pour qu’un patient (vous, moi) puisse accéder à son DMP : 1. saisir son identifiant de santé ; 2. saisir un mot de passe permanent choisi par lui (AINT1 : Authentifiant Internet) ; 3. choisir le mode de réception de son AINT2 : recevoir soit sur son téléphone portable, soit par messagerie un authentifiant à usage unique (AINT2) ; 4. saisir son AINT2 dans le 1/4 d’heure qui suit (temps de validité de AINT2). Il semble que cette modalité n’ait pas été retenue.

Certains, psychiatres et psychologues, ont appelé au refus, au boycott ou ont œuvré pour obtenir l’anonymisation à la source des données personnelles. J.-A. Miller et E. Laurent, parlant dès juin 2006, de « tsunami numérique », ont appelé de leurs vœux un débat démocratique sur ces questions et Jacques-Alain Miller nous invite à être « girondins » plutôt que jacobins : « il faut valoriser tout ce qui relève des localités, il faut être différentialiste. Tout ce qui par la différence freine le processus numérique doit jouir d’un privilège, d’un préjugé favorable, sous réserve d’inventaire au cas par cas ». Il évoque également la « stratégie du bocage ». Plus récemment, à son cours au CNAM (Conservatoire National des Arts-et-Métiers), il évoquait la fonction du « retardateur ».

Une psychologue déclare en réunion institutionnelle qu’elle ne remplira pas les fiches Rim-Psy tant qu’elle n’aura pas étudié la question dans le détail. Seule de la structure de soins à affirmer cette position, elle est taxée d’être une « contestataire permanente » par une collègue psychiatre. Cela ne l’empêche pas de poursuivre un projet qu’elle est en train de mettre en place depuis plusieurs mois : un peintre viendrait travailler avec des patients accueillis dans un CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel). Elle s’inquiète cependant : sa position « contestataire » ne va-t-elle pas remettre en cause les bonnes dispositions du médecin-chef à l’endroit de ce projet ? Une rencontre est organisée entre le peintre, le médecin-chef et elle, il s’agit bien d’une rencontre, le projet poursuit les étapes de sa réalisation.

Ce moment de vie institutionnelle me semble exemplaire de ce qui fait le fond des craintes des psychologues et des autres face à l’entreprise administrative, économique, médicale et sécuritaire en cours. Celle-ci va-t-elle nous permettre d’avoir le temps qu’il faut pour que la parole des sujets que nous recevons puisse se déployer dans ses tours et détours propices à ce que j’appellerai des ouvertures, des éclaircies, des inventions ? Ainsi, une jeune femme, dite autiste et qui se définit ainsi, « marmonne » en travaillant au CAT (Centre d’Aide par le Travail), c’est une difficulté pour elle et le signe qu’elle n’a pas « rattrapé son retard » : elle ne peut pas s’en empêcher, ne peut penser « à voix basse ». Que les autres puissent le faire, est une énigme : comment faites-vous ?, m’interrogeait-elle de manière répétitive, au point parfois de m’épuiser. Il a fallu remettre la question un grand nombre de fois sur le métier. Récemment, elle est arrivée en me disant : « je ne marmonne plus, ou presque plus, seulement dans les pauses, comment ça se fait ? » Et oui, Mlle L. interroge toujours, questionne la cause. En guise de réponse, car il n’est pas possible de la laisser sans réponse mais il faut une réponse trouée, qui fasse valoir un Autre manquant, je lui demande si elle sait faire du vélo. Sur sa réponse affirmative, je lui dis que c’est comme quand on apprend à faire du vélo, on essaie, on essaie, parfois on tombe, même, et puis un jour, ça y est, on sait, on a compris le truc, l’équilibre mais on serait bien incapable d’expliquer pourquoi.

Comment continuer à offrir à ces sujets qui s’adressent à nous dans les institutions de soins psychiatriques l’abri du transfert alors que le maillage sanitaire et économique se déploie ? Il y environ quinze ans, dans un CMP (Centre Médico-Psychologique) recevant des enfants, un relevé informatisé des données avait déjà cours. Les psychologues avaient opté pour une banalisation du diagnostic, en avaient trouvé un qui était « vague », pourrait-on dire, qu’ils attribuaient à tous les petits sujets reçus en consultation. Ils informaient les parents ou les responsables légaux de ces enfants que ce relevé avait lieu et de quelle manière « la moins pire » les psychologues avaient pensé qu’ils pouvaient répondre à cette exigence. Pour autant qu’il m’en souvienne, aucun n’avait refusé. A l’heure actuelle, où tous les recoupements de fichiers sont possibles, où, sans anonymisation à la base, aucune garantie de respect de l’intime dans des dossiers informatisés n’est possible, ne nous faudrait-il pas jouer d’un peu de ruse ?

Janvier 2008