#5 Questions des Psychologues Freudiens à Dr Raphaël Boussion, chef de service d'un intersecteur de psychiatrie

Partie 1

Pour cette cinquième interview de notre série proposée par les correspondants des Psychologues Freudiens, nous avons fait le choix de la diffuser en 2 parties cette semaine. L’entretien avec le Docteur Raphaël Boussion, chef de service d’un intersecteur de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent dans les Hauts de Seine qui dépend d’un hôpital spécialisé, témoigne comment, dans sa rencontre avec des collègues orientés par l’approche analytique freudienne pendant l’internat, a rendu possible son engagement dans une pratique d’écoute et d’accueil de la folie à l’hôpital.

Docteur Raphaël Boussion, vous avez choisi d’exercer dans un service qui accorde de l’importance à la référence théorique et clinique à Freud. Dans un contexte où nous venons d’être menacés par un amendement visant à interdire toute référence à la psychanalyse dans les institutions publiques, pouvez-vous nous dire ce qui a motivé votre choix ?

Ce choix prend son origine d’une expérience, celle de la rencontre durant mes études, pendant l’internat, avec la pratique analytique dans un service soins-études pour adolescents, point de départ de l’expérience analytique personnelle. Cette double expérience est venue après un début d’internat en service adulte universitaire orienté par la psychiatrie biologique, avec des projets de recherche sur les facteurs génétiques en cause dans les maladies mentales. Cette psychiatrie très médicalisée est fondée sur une analyse sémiologique et diagnostique selon le DSM, standardisée, avec une large place donnée dans la thérapeutique au traitement médicamenteux ; cette psychiatrie est référée à une organogénèse quasi-exclusive des maladies, où, c’est peu de le dire, il n’était guère fait cas de la parole du patient. Exit la causalité psychique ! Une telle psychiatrie ne laissait finalement aucune place à la rencontre entre le patient et le soignant, pas le moindre questionnement sur ce qui se joue dans le transfert.

Ce sont précisément la question de la rencontre ensuite, avec des collègues psychiatres ou psychologues, orientés par la psychanalyse, dans l’institution, le partage de leur pratique d’une écoute du patient, d’un intérêt porté à sa parole, à son histoire, la question du diagnostic psychiatrique mise à sa juste place, qui ont déterminé mon engagement dans une clinique orientée par la référence à Freud, appuyée sur « la seule formation qui vaille », selon les dires de ces mêmes collègues, celle du travail analytique personnel. 

Dans l’après-coup, il m’est apparu que c’est bien de s’être confronté sur le divan à la question de ce qui amène à se retrouver à travailler en psychiatrie, qui rend possible l’accueil de la folie du patient, son écoute et une rencontre possible. C’est l’un des points incontournables qui prévaut pour le choix dans le recrutement de collègues orientés par la psychanalyse dans mon service. 

Un autre point porte sur l’engagement de collègues recrutés aussi pour le travail sans cesse renouvelé auquel ils prennent leur part au sein de leurs écoles ou sociétés psychanalytiques, travail d’élaboration clinique, supervision, lecture, écriture et présentation de cas. Cet engagement dans un ailleurs de l’institution avec d’autres, vient nourrir le travail dans l’institution et participe de l’émulation d’une réflexion clinique partagée entre collègues. 

Il semblerait que l’ARS ait un gros poids et un contrôle important sur l’organisation de certains établissements de santé. Est-ce le cas dans votre secteur et avez-vous eu à mettre en place des stratégies particulières ?

Nous ne sommes pas tous logés à la même enseigne dans les liens avec l’ARS en fonction des territoires où nous exerçons car leurs politiques se déclinent par région puis par délégation au niveau départemental. Sur le territoire des secteurs de mon hôpital, l’ARS est un interlocuteur incontournable pour la gestion des moyens mis à disposition des services. Le contrôle est plus du registre d’une logique comptable (mesure de l’activité, des files actives, du taux d’occupation des lits) que sur les choix d’orientation théorique de nos projets de soins. Mais il peut également porter sur des points très spécifiques de notre spécialité tels que la tentative de suicide en intrahospitalier, passage à l’acte ou acting-out que l’hôpital, suivant les règles de l’ARS, qualifie d’« Evènement Indésirable Grave » qui doit leur être déclaré et génère une procédure lourde d’évaluation codifiée de nos pratiques.

La logique comptable va sans aucun doute peser beaucoup plus ces prochaines années dans le cadre de l’évolution des règles de financement de la psychiatrie publique. Celle-ci a jusqu’à 2024 bénéficié d’une enveloppe globale et ainsi longtemps échappé à la T2A, Tarification à l’acte, qui prévaut en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). La réforme du financement introduit différentes enveloppes dont le versement sera conditionné aux données chiffrées de l’activité mais aussi de la « Qualité des Soins » dont les critères ont été élaborés en MCO sans prendre en compte la spécificité de notre champ. D’autres enveloppes concernent l’investissement de travaux de recherche, ou de qualité du codage de nos actes. 

Notre stratégie sans aller du côté de l’acculturation, privilégie la méthode du dialogue, la prise en compte des attendus de l’ARS, pour faire valoir nos besoins, préserver et même bénéficier d’une augmentation de nos moyens. Au niveau hospitalier, les interlocuteurs de l’ARS sont plutôt les directions hospitalières ainsi que les chefs de pôle et les présidents de la CME. 

De mon côté j’ai travaillé avec l’ARS d’abord comme responsable associatif, car la délégation départementale de l’ARS finance et soutient des dispositifs d’accès aux soins mis en place par des associations. Dans ce cadre-là, j’ai des liens réguliers et anciens avec l’ARS pour l’association créée par les fondateurs du service au début des années 80, mais aussi pour la Maison des adolescents des Hauts-de-Seine, association loi 1901. Ces deux associations remplissent des missions d’accès aux soins et elles sont soutenues financièrement par l’ARS. Nous avons annuellement un « dialogue de gestion » qui est un espace de discussion sur nos besoins et les attentes de l’ARS. L’exigence de l’ARS est d’avoir des bilans d’activité pour chacune des actions réalisées. Elle nous demande de définir nous-mêmes différents objectifs (spécifiques et opérationnels) des indicateurs (indicateurs de processus, indicateur d’activité, indicateur de résultat) et des éléments sur les données en référence à chaque indicateur. Il nous faut une certaine souplesse dans l’usage de la langue de l’Autre pour ce travail ! Mais le dialogue de gestion est aussi l’occasion de faire valoir notre travail autrement que par les chiffres. Nos interlocuteurs sont souvent intéressés par ce que nous pouvons leur transmettre de ce pour quoi les enfants et adolescents nous sont adressés et comment nous organisons les soins. Pour autant il n’est pas question dans ces échanges de référence à la psychanalyse. 

A l’échelle du service (l’un des 4 constituants de notre pôle de pédopsychiatrie) j’ai l’expérience de dialogues avec l’ARS départementale plutôt fructueux. Dans le contexte de l’explosion des demandes de soins adressées aux secteurs de pédopsychiatrie à partir du deuxième confinement lié à la pandémie de CoVid19, nous avons pu partager nos difficultés avec l’ARS et soumettre des projets permettant une amélioration de l’accès aux soins dans nos services.  Ce à quoi l’ARS a été sensible c’est que nous avions expérimenté une nouvelle organisation de la réponse à l’afflux des demandes, à moyens constants et en avions montré la pertinence mais aussi les limites sans moyens supplémentaires.

Ceux-ci nous ont été accordés. L’ARS est là encore, comme pour la voie associative, demandeuse de critères d’évaluation des dispositifs mis en place et nous laisse les proposer. 

Ces dernières années, le parti pris de notre service et qui vaut pour positionnement stratégique est de répondre aux appels à projet de l’ARS, en gardant nos principes sur lesquels se fonde notre pratique clinique dans l’élaboration de nos projets. Ceux-ci se construisent d’abord à partir du désir des soignants, puis dans le cadre d’un dialogue avec l’ARS dans lequel la direction hospitalière nous vient en aide. 

Suite de l'entretien jeudi 12 février.....